Le fibrome utérin

Le fibrome utérin est une tumeur bénigne se développant au niveau de la paroi de l’utérus. Il peut y avoir un ou plusieurs fibromes simultanément. La survenue de fibromes au cours de la vie est un événement fréquent puisque au moins une femme sur trois sera porteuse d’un fibrome au cours de sa vie. Ils ne sont responsables d’aucun symptômes particuliers, dans la majorité des cas et ne justifient alors aucun traitements. Dans certains cas cependant, les fibromes peuvent entraîner des saignements anormaux, une sensation de lourdeur ou de pesanteur, voire de douleurs pelviennes. Ils peuvent également entraîner une gêne digestive ou une gêne urinaire, liées à la compression de l’intestin, de la vessie ou de l’uretère. Seuls les fibromes provoquant l'apparition de symptômes gênants justifient une prise en charge médicale.


Facteurs de risque

Il y a peu de facteurs de risque connus avec certitude. Cependant on peut évoquer à ce sujet :

  • L'hérédité : une femme dont la mère aura eu un fibrome sera plus susceptible d'en développer à son tour.
  • L'ethnicité : les femmes noires sont plus susceptibles que les femmes blanches de développer un ou plusieurs fibromes. La cause pourrait être génétique et rejoindre le facteur héréditaire mais aussi environnemental. En effet le métabolisme de la vitamine D, lié à l'exposition solaire, pourrait jouer un rôle important en prévention de l'apparition des fibromes. Ainsi, les femmes à la peau plus sombre peuvent connaître des niveaux plus faibles de vitamine D et seraient alors plus exposées aux risque de fibromes
  • Nulliparité : (la nulliparité est le fait pour une femme de n'avoir pas connu de grossesse au cours de sa vie). Le fait d'avoir connu une ou plusieurs grossesses réduit le risque de survenue des fibromes.
  • Obésité : certaines études suggèrent que l'obésité pourrait accroître le risque de survenue des fibromes utérins.

Prévalence

On parle en médecine de prévalence pour désigner la fréquence d'une pathologie au sein d'une population. La prévalence du fibrome est particulièrement élevée, on estime ainsi qu’environ 30% des femmes de plus de 35 ans développeront un ou plusieurs fibromes.

Les trois types de fibromes

  • Fibrome interstitiel (ou intramural) : il s'agit de fibromes qui se développent au niveau de la couche musculaire qui constitue l’utérus. Il s'agit du type le plus fréquent (plus de deux cas sur 3). Les fibromes intramuraux vont déformer la paroi de l'utérus.
  • Fibrome sous-séreux : il s'agit des fibromes qui se développent vers l'abdomen.
  • Fibrome sous-muqueux: il s'agit des fibromes qui se développent à l'intérieur de la cavité utérine et se manifeste par des saignements abondants.

A quel âge surviennent les fibromes?

Les fibromes peuvent apparaître à tous les âges de la vie d'une femme depuis la puberté jusqu'après la ménopause. Cependant les femmes les plus touchées par les fibromes utérins ont entre 35 et 45 ans. La période pré-ménopausique avec son dérèglement hormonal (hyperœstrogénie relative) va favoriser leur croissance. Après la ménopause, les fibromes vont régresser spontanément en raison de la baisse du niveau d’œstrogène.

Quelles en sont les conséquences ?

Les risques principaux liés à la présence de fibromes sont:

  • L'anémie : dans le cas de fibromes sous-muqueux entraînant des hémorragies importantes, il peut apparaître une anémie due à une carence en fer.
  • L'infertilité : Selon leur taille et leur localisation, les fibromes peuvent gêner le bon déroulement des différentes étapes de la conception. Ils sont cependant très rarement à l’origine d’une infertilité définitive.
  • La grossesse : les fibromes volumineux, déformant l'utérus, augmentent légèrement le risque de fausse couche et d'accouchement prématuré.
  • La gêne et le retentissement : Les fibromes n'entraînent aucun symptôme dans la grande majorité des cas (2 cas de fibromes sur 3 demeurent asymptomatiques) et sont découverts lors d'examens de routine. Ils ne nécessitent pas alors de traitement spécifique mais ils justifient une surveillance car ils peuvent augmenter de taille spontanément ou sous l’influence d’un traitement hormonal.

Les manifestation les plus fréquentes

  • Saignements : les fibromes sont susceptibles d’entraîner des saignements abondants pendant les règles (ménorragies) ou en dehors des règles (métrorragies). Ces saignements peuvent être responsables d’une anémie par carence en fer.
  • Problèmes urinaires : un fibrome peut comprimer la vessie et modifier l’évacuation des urines (envies fréquentes, envies impérieuses, gêne à l’évacuation, voire rétention). Il peut également comprimer l’uretère avec potentiellement un risque sur la fonction rénale.
  • Problème de transit intestinal: un fibrome lorsqu'il entraîne une compression du rectum peut entraver le transit intestinal et provoquer une constipation.
  • Douleurs : généralement, les fibromes se signalent par des douleurs légères et diffuses, un inconfort, une sensation de pesanteur au niveau du bas-ventre. Dans certains cas, le fibrome peut également provoquer un inconfort ou une douleur au moment d'un rapport sexuel.

Traitements du fibrome utérin

Dans certains cas, les fibromes nécessitent un traitement :

  • si les symptômes sont gênants
  • si le projet d’enfant est perturbé

Traitement médical

Traitement symptomatique :

  • Les antalgiques associés éventuellement à des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Les douleurs sont souvent épisodiques et un traitement symptomatique à la demande peut suffire à soulager la patiente. Ils ne doivent cependant pas être pris à long terme sans suivi médical.

Pour répondre aux saignements :

  • Les antifibronolitiques : ils ont une action anti-hémorragique et permettent une diminution du flux sanguin, en particulier au moment des règles. Un traitement ponctuel à cette période permet de minimiser l’importance des saignements. La durée de ce traitement ne dépasse pas, en principe, 5 jours.
  • Les progestatifs : en favorisant l’atrophie de la muqueuse, ils permettent de réduire le flux sanguin menstruel et limitent le risque hémorragique. La durée de traitement sera fonction à la fois de l’efficacité, de la tolérance et du souhait de la patiente de conserver ou non une contraception.
  • les œstroprogestatifs : ils sont préconisés pour les femmes jeunes, qui souhaitent une contraception.

Traitement pour préparer la chirurgie

Analogues de la LHRH :

En supprimant toute sécrétion hormonale d’œstrogènes (ménopause artificielle), les analogues de la LHRH permettent :

  • La diminution, voire l’arrêt des saignements après 1 mois de traitement
  • La réduction d’environ 50 % de la taille des fibromes après 3 mois de traitement. Par leur action, ces traitements provoquent une ménopause transitoire avec tous les symptômes qui l’accompagnent : bouffées de chaleur, baisse de la libido, sécheresse vaginale etc. Un traitement par œstrogène à petite dose (add back thérapie) permet de réduire ces effets secondaires tout en préservant l’efficacité. Les analogues de la LHRH ne sont utilisés qu’en pré opératoire afin de faciliter le geste chirurgical.

Ulipristal acétate

Il est indiqué dans le traitement pré-opératoire des fibromes utérins chez la femme adulte en âge de procréer. Le principe actif, l'ulipristal acétate, est un modulateur des récepteurs de la progestérone (ou SPRM : selective progesterone receptor modulator). Ce principe actif exerce une action directe sur les fibromes, en réduisant leur taille par le biais de l'inhibition de la prolifération cellulaire et l'induction de l'apoptose (auto-destruction des cellules) En l'absence de données disponibles sur un traitement d'une durée supérieure à 3 mois ou sur des cycles répétés de traitement, la durée du traitement ne doit pas dépasser 3 mois. Une grossesse doit être exclue avant prescription. Bien que la plupart des femmes prenant une dose thérapeutique d'ulipristal acétate présentent une anovulation, une méthode non hormonale de contraception est recommandée pendant le traitement.

Traitement chirurgical

En cas de symptômes sévères, d’échec du traitement médical ou de désir d’enfant (si le fibrome participe à l’hypofertilité), la prise en charge devient chirurgicale. Plusieurs possibilités peuvent vous être proposées par le Dr MUET en fonction :

  • de la localisation et (ou) du nombre des fibromes,
  • du souhait de la patiente de vouloir conserver son utérus.

En cas de fibrome sous-muqueux (cf. 0, 1 et 2 de la classification FIGO) le Dr MUET vous proposera :

En cas de fibrome sous-séreux (cf. 5, 6 et 7 de la classification FIGO ou interstitiel (cf. 3, 4 et 2-5 de la classification FIGO), le Dr MUET vous proposera :

  • la myomectomie (ablation spécifique du fibrome) par cœlioscopie simple ou par cœlioscopie robot-assistée
  • une myomectomie par laparotomie
  • une hystérectomie (ablation de l’utérus) par cœlioscopie ou par voie vaginale ou par laparotomie

Embolisation

Pour les femmes ne souhaitant pas d’enfant, et voulant éviter l’acte chirurgical, le Dr MUET pourra vous proposer de vous adresser à un confrère, radiologue interventionnel, qui jugera si l’indication d’embolisation est possible. L'embolisation est une technique visant à bloquer l'approvisionnement sanguin du fibrome. Des micro-billes sont injectées au niveau des artères irriguant le fibrome. Celui-ci va se nécroser et voir sa taille réduire progressivement.

L'adénomyose

L’adénomyose ou endométriose interne est caractérisée par le développement d’une muqueuse endométriale dans le myomètre (paroi musculaire de l’utérus). Les implants endométriaux peuvent correspondre à des diverticules ou à des îlots, en communication ou non avec la cavité utérine. C’est une affection qui devient plus fréquente après 40 ans, elle reste le plus souvent asymptomatique.


Symptomes et examen clinique

Lorsqu’elle est symptomatique, on retrouve par ordre de fréquence :

  • Ménorragies (regles hemorragiques)
  • Dysmenorrhees (douleurs de regles)
  • Dyspareunies (douleurs pendant les rapports).
  • Métrorragies (saignements entre les règles)
  • Pesanteur pelvienne

L’examen clinique peut retrouver un uterus augmenté de volume au toucher vaginal et sensible a la mobilisation. L’adenomyose étant parfois associée aux fibromes utérins (plutôt après 40 ans) et à l’endométriose externe (plutôt avant 40 ans) on peut en retrouver aussi les signes.

Diagnostic

Le diagnostic sera affiné en fonction de la situation de la patiente :

Pour les femmes en âge de procréer et en désir d’enfant, l’exploration doit confirmer le diagnostic d’adénomyose, l’existence de pathologies associées (fibrome, endométriose externe) ainsi que le retentissement sur la fonction tubaire et la cavité utérine.

  • L’échographie pelvienne
    Le Dr Muet pratiquera une échographie par voie vaginale permettant de retrouver les signes de l’adenomyose et éventuellement une pathologie associée
  • L’IRM pelvienne
    Le Dr Muet vous adressera auprès d’un de ses confrères radiologue pour cette imagerie qui permettra de mettre en évidence l’adénomyose et les autres pathologies associées, de façon complémentaire
  • L’hysteroscopie diagnostique
    L’hysteroscopie diagnostique qui permet d’explorer les parois de la cavité utérine est souvent associée a une cœlioscopie dans le cadre d’un bilan de la fertilité.

Pour les femmes n’ayant plus de projet d’enfant, l’échographie et l’IRM seront les seuls examens prescrits.

Traitement

  • Seules les formes symptomatiques sont traitées.

Traitement médical

Le traitement médicamenteux est souvent proposé en premiere intention. il vise à réduire ou supprimer les règles afin d’éliminer les douleurs et les saignements. Le traitement médical sera contraceptif. En cas de désir d’enfant, l’évaluation de la fertilité du couple est nécessaire car une prise en charge en procréation médicalement assistée peut être preconisée.

  • Sterilet au levonorgestrel
    Ce sterilet contraceptif est le plus efficace parmi les traitements médicamenteux visant a réduire l’abondance des menorragies. il reduit le flux menstruel en induisant une hypotrophie de l’endomètre.
  • Progestatifs
    Un traitement progestatif permet de réduire le flux menstruel et l’intensité des douleurs. ces traitements sont administrés du 5ème au 25ème jour du cycle (traitement séquentiel), ou en continu.
  • Agonistes de la LHRH
    Les analogues de la LHRH peuvent entraîner :
    des effets secondaires de la ménopause (bouffées de chaleur, diminution de la libido, sécheresse vaginale, troubles de l’humeur
    Une déminéralisation osseuse en cas d’utilisation à long terme, ce qui contre-indique une prescription au-delà de 6 mois
    Ils sont utilisés generalement en pré-operatoire afin de diminuer le risque d’anémie et de faciliter le geste chirurgical.

Traitement chirurgical

Lorsque le traitement médical est inéfficace ou mal toléré le traitement chirurgical peut devenir nécessaire. différentes techniques sont possibles et seront adaptées en fonction, de l’âge, de la gêne ressentie et de la nécessité ou non de conserver l’utérus.

  • Curetage hémostatique
    C’est le geste qui est effectué en urgence, sous anesthésie générale, et qui permet, en cas d’hémorragie abondante, de temporiser en attendant que le geste chirurgical définitif soit programmé secondairement
  • Endométrectomie (résection endométriale)
    Cette intervention, réalisée sous hystéroscopie opératoire, permet de réduire les saignements et d’éviter une hystérectomie. Parfois, la présence de lésions adenomyosiques plus profondes, ne sont pas accessibles à l’endométrectomie expliquant un certain nombre de récidives. Cette intervention est indiquée chez les femmes ne désirant plus de grossesse.
  • Hystérectomie
    Cette intervention est réservée aux échecs de tous les autres traitements conservateurs. dans cette indication, l'hystérectomie est pratiquée le plus souvent par voie vaginale ou par cœlioscopie avec conservation des ovaires. C’est le seul traitement permettant une guerison de l’adénomyose.